| No. Kwitansi | : KUI-20251221-35 |
| Terima Dari | : Hery |
| Terbilang | : Seratus lima puluh ribu rupiah |
| Untuk | : Ongkos tukang urug Cak Henis |
| Diterima oleh | : Henis |
| Alamat | : |
| Jumlah | : Rp 150.000 |
Rogojampi, 21 December 2025
Tanda Tangan Penerima
(Henis)
Scan untuk melihat kuitansi
KUI-20251221-35